Заметки детского врача

Пост о “белой лихорадке” у ребенка Когда нынешние российские родители сами были детьми, они в пионерлагерях у костра рассказывали друг другу страшилку о Черной руке. Которая, дескать, вползает в дом, когда родители на работе, и душит детей. Интернета еще не было, но каким-то образом эта пугалка была известна почти каждому советскому ребенку. Когда я стал врачом, я часто слышал от коллег и некоторых родителей “современную страшилку” о белой лихорадке. И как теперь часто бывает в таких случаях, соцсети с легкостью подхватывают, тиражируют и многократно усиливают подобные мифы. Русскоязычный интернет заполнен постами от врачей и родителей с алармистскими нотками “не пропустите белую лихорадку, она опасна!” Есть, мол, правильная “розовая лихорадка” (когда малыш при повышенной температуре весь розовый и теплый), она безопасная и целебная; а есть “белая лихорадка”, при которой у малыша ледяные руки и ноги, мраморный рисунок на коже, и вот ее нужно СРОЧНО-ПРЕСРОЧНО убирать любой ценой, чтобы спасти ребенка. Для этого предлагают кто что: кто грелки прикладывать (это самое безобидное), кто шалью или водкой растирать кожу, “раскрыть поры”, так сказать. Кто но-шпу уколоть в попу, саму по себе, или в составе “тройчатки” (она же “литическая смесь”: анальгин + димедрол + дротаверин). А кто и срочные обтирания уксусом, спиртом, или даже ледяную клизму рекомендует о_0 Готовясь к вебинару о лихорадке, я перечитал много педиатрических гайдлайнов, посвященных этой теме. И российских и международных (UpToDate, NICE, AAP, HAS). И нигде никаких упоминаний о белой лихорадке, и какой-то особенной педиатрической тактике при ней - там не встречается. Это сугубо отечественная классификация, причем очень старая. Упоминания о “бледной лихорадке” я нашел только в методичках “Общества скорой помощи” и старых учебниках. В современных международных гайдах описывается нормальный патофизиологический этап подъема температуры. Когда гипоталамус перестраивает “установочную точку” на более высокую (например, до 39°C), мозг считает, что организм замерзает. Чтобы срочно поднять температуру внутренних органов, мозг отдает две команды: 1) Сокращать мышцы, чтобы выработать тепло (ребенок начинает сильно дрожать — развивается озноб). 2) Сузить периферические сосуды (спазм капилляров кожи), чтобы тепло не уходило в окружающую среду. Кровь отливает к сердцу, легким и мозгу. Именно из-за этого спазма руки и ноги ребенка становятся ледяными, а кожа — бледной или «мраморной». С точки зрения современной медицинской науки это абсолютно нормальная, физиологическая реакция. Как только температура внутри тела достигнет новой отметки, заданной мозгом, спазм сосудов пройдет сам по себе, конечности потеплеют, кожа порозовеет, и ребенку станет жарко. То есть “бледная лихорадка” и “розовая лихорадка” - это разные стадии одного и того же процесса. Несмотря на отсутствие “бледной лихорадки” в современных руководствах и учебниках, этот миф передается из уст в уста и приводит не только к лишней тревоге, но и необоснованным назначениям. § Неверное назначение 1: уколоть или дать дротаверин (Но-шпу) / папаверин, чтобы «снять спазм». Реальность: международные рекомендации не советуют использование спазмолитиков для лечения лихорадки у детей. Почему это вредно: Спазм сосудов кожи при лихорадке вызван сигналами центральной нервной системы (симпатической НС) через альфа-адренорецепторы. Дротаверин — это миотропный спазмолитик. Он расслабляет гладкую мускулатуру внутренних органов (ЖКТ, желчные пути), но практически не влияет на капилляры кожи при лихорадочном спазме. Кроме того, у детей спазмолитики могут вызвать резкое падение артериального давления (гипотонию) и усилить вялость, усложняя диагностику. § Неверное назначение 2: сильно растирать конечности шерстяной шалью, чтобы “раскрыть капилляры”. Реальность: жесткое растирание кожи сухой жесткой тканью (шерстью) вызывает лишь локальное раздражение и микротравмы нежной кожи ребенка. Почему это вредно: Это не снимает центральный спазм, зато причиняет ребенку боль, усиливает его стресс, плач и заставляет мышцы сжиматься еще сильнее, что приводит к дополнительному росту температуры. § Тогда как выявление холодных конечностей и мраморной кожи меняет тактику педиатра? Для грамотного педиатра ледяные руки и ноги — это не повод менять протокол лечения лихорадки, а маркер текущего состояния ребенка, который вносит два важных изменения в тактику: 1) Изменение методов физического охлаждения Если у ребенка ледяные конечности и озноб, категорически запрещено использовать физическое охлаждение (обтирание теплой водой, раскрывание, прикладывание прохладных салфеток). Если вы начнете охлаждать бледную кожу, мозг воспримет это как сигнал критического холода. Спазм сосудов усилится, озноб станет сильнее, а температура внутренних органов подскочит еще выше, создавая дополнительную нагрузку на сердце. Что делать: На этом этапе ребенка нужно, наоборот, согреть снаружи, чтобы облегчить озноб. Наденьте на него теплые носочки, укройте легким, но теплым одеялом, дайте теплое питье. Как только озноб прекратится, руки потеплеют — одеяло можно (нужно!) будет снять, раздеть малыша и дать возможность отдавать лишнее тепло. 2. Повышенная настороженность к «красным флагам» (скрининг на сепсис) Хотя холодные конечности чаще всего - безобидный симптом, в редких случаях они могут быть признаком централизации кровообращения при инфекционно-токсическом шоке или сепсисе (когда кровь уходит от конечностей из-за падения давления). Педиатр оценивает не сам факт холодных рук/ног, а общее состояние: Норма: Температура 39°C, руки ледяные, но ребенок при этом плачет, когда недоволен, реагирует на маму, у него розовые губы и слизистые, а после приема парацетамола/ибупрофена руки теплеют. Это обычная фаза подъема. Опасность: Температура может быть даже не очень высокой (38.0°C), но ребенок вялый, «тряпочка», не реагирует на родителей, стонет, у него бледное или синюшное лицо, сухие губы, а на коже появляется сыпь, которая не исчезает при нажатии стаканом. Это повод для немедленной госпитализации. § Почитать подробнее: https://www.vinmec.com/eng/blog/children-with-high-fever-cold-hands-and-feet-are-dangerous-en https://www.apollopharmacy.in/blogs/article/baby-fever-cold-hands-feet https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK154436/ https://raisingchildren.net.au/babies/health-daily-care/health-concerns/serious-child-illnesses https://www.cuh.nhs.uk/patient-information/caring-for-a-child-with-fever-at-home/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC7173579/ PS Если в предшкольной суете кто-то пропустил, напоминаю: 9го сентября в 19-00 по Москве я проведу вебинар о лихорадке у детей. Зарегистрироваться на него можно тут: https://sergeibutrii.ru/

На днях общался с фондом помощи хосписам «Вера». Они уже в 12-й раз проводят акцию «Дети вместо цветов» — в День знаний родители и школьники дарят учителю не 20-30 букетов, а один большой и красивый от всего класса (разумеется, если учитель тоже согласен участвовать в акции). А сэкономленные средства участники переводят на помощь тяжелобольным детям по всей России. Но силы и настроение на добрые дела у детей и родителей есть только, когда всё в порядке со здоровьем. Поэтому обсудили с фондом, о чём точно нужно помнить в начале учебного года, и поговорили про бытовой травматизм. Частота травм у детей в это время заметно выше, ведь появляется сразу столько локаций для игр — школьные кабинеты, коридоры, дворы, стадион на уроке физкультуры... В итоге написали вот такие карточки-памятки. Надеюсь, они помогут снизить количество травм у детей.

§ При лихорадке важно следить за красными флагами, и при их появлении немедленно обращаться за медицинской помощью 1) Возраст до 3 месяцев - абсолютный красный флаг. Без контроля педиатра домашнее лечение таких детей строго запрещено! Любые младенцы в возрасте до 29 дней с лихорадкой выше 38 С, и младенцы от 29 до 90 дней с лихорадкой и токсическим внешним видом - требуют немедленного обследования на наличие тяжелой бактериальной инфекции в условиях стационара! AAFP Лечение лихорадки у младенцев и детей младшего возраста 2020 https://www.aafp.org/afp/2020/0615/p721 Дети первых 3 месяцев жизни с температурой выше 38 °C относятся к группе высокого риска развития тяжелой бактериальной инфекции, они требуют обязательного осмотра врача и, как правило, госпитализации https://www.pediatr-russia.ru/news/chto-delat-esli-temperatura/ 2) Изменение ментального статуса и поведения (летаргия). Вялость во время пика температуры — норма, но если температура упала после жаропонижающего, а ребенок остается заторможенным - это тяжелый симптом. CDC: Эксперты призывают обращать внимание на реакцию ребенка на родителей и окружающий мир. Немедленно обратитесь за медицинской помощью, если ваш ребенок необычно сонлив, его трудно разбудить или он не реагирует на вас. https://www.cdc.gov/flu/signs-symptoms/index.html https://www.connecticutchildrens.org/growing-healthy/when-fever-emergency-children-signs-symptoms-next-steps СПР: Российские рекомендации описывают это состояние как «сонливость, безучастность, отказ от еды и питья, пронзительный монотонный крик у младенцев». Если ребенок не вступает в зрительный контакт после снижения температуры — это повод для вызова скорой. https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/vaktsinatsiya/informatsiya/infektsii/meningokokkovaya-infektsiya.php 3) Специфическая сыпь (геморрагическая). Петехии и пурпура — мелкие фиолетовые или красные пятна на коже, которые не бледнеют при нажатии прозрачным предметом. Это главный признак менингококкцемии. AAP: рекомендует родителям проводить «тест стаканом» (надавливание прозрачным стеклом на сыпь). Если у вашего ребенка лихорадка и вы заметили новую сыпь из мелких пурпурных или красных пятен, которые не бледнеют при нажатии, это экстренная медицинская ситуация. https://www.healthychildren.org/English/tips-tools/symptom-checker/Pages/symptomviewer.aspx?symptom=Fever СПР: «Появление геморрагической сыпи (звездчатой, не исчезающей при надавливании) на фоне лихорадки — абсолютное показание для немедленной госпитализации в отделение интенсивной терапии». https://cyberleninka.ru/article/n/rebenok-s-lihoradkoy-i-gemorragicheskoy-sypyu 4) Нарушение дыхания (дыхательная недостаточность). Частое дыхание при высокой температуре — это нормальный компенсаторный механизм (тахипноэ). Но если дыхание остается частым после того, как температура снизилась, или если видны признаки чрезмерного дыхательного усилия — это “красный флаг”. CDC: Ищите признаки нарушения дыхания: частое дыхание, кряхтение или если кожа между ребрами втягивается при каждом вдохе. https://www.connecticutchildrens.org/growing-healthy/breathing-emergency-how-recognize-and-respond-respiratory-distress СПР: Эксперты СПР напоминают врачам и родителям нормы ЧДД (числа дыхательных движений) в минуту в покое: - Более 50 в минуту для детей от 2 до 11 месяцев. - Более 40 в минуту для детей от 1 года до 5 лет. Втягивание уступчивых мест грудной клетки и раздувание крыльев носа — повод для вызова СМП. https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-podhody-k-vedeniyu-detey-s-vnebolnichnoy-pnevmoniey 5) Обезвоживание (дегидратация). Ребенок с лихорадкой теряет много жидкости с дыханием и потом. Если он отказывается пить, развивается обезвоживание, которое само по себе утяжеляет лихорадку. AAP: Признаки обезвоживания включают: отсутствие мокрых подгузников более 6–8 часов, отсутствие слез при плаче, сухость во рту или запавшие глаза. https://www.healthychildren.org/English/health-issues/injuries-emergencies/Pages/dehydration.aspx СПР: Союз педиатров России подчеркивает, что “непродуктивный” плач без слез и сухость слизистых на фоне лихорадки — это признаки декомпенсации, требующие инфузионной терапии или активного орального выпаивания под контролем врача. https://cyberleninka.ru/article/n/terapiya-diarei-i-degidratatsii-u-detey ИТОГО. Правило “пяти НЕ”, когда нужно срочно звонить в скорую при лихорадке выше 38 у ребенка: - Ребенок НЕ старше 3 месяцев. - Ребенок НЕ реагирует на вас, его тяжело разбудить (даже когда температура упала). - Сыпь НЕ бледнеет, если прижать к ней прозрачный стакан. - Ребенок НЕ может нормально дышать (дышит слишком часто, кряхтит, втягивает живот под ребра). - Ребенок НЕ мочится (сухой подгузник/нет позывов более 6 часов) и плачет без слез. Более подробно разберем (и если надо - подискутируем) на вебинаре 9 сентября, приходите: https://sergeibutrii.ru/

Правила снижения лихорадки у детей Казалось бы, очень простая тема, но задайте по ней вопросы - и двух одинаковых ответов вы не услышите ни от педиатров, ни от родителей)) Разберемся со всем этим подробно на моем вебинаре о лихорадках у детей, девятого сентября. Регистрация на него здесь https://sergeibutrii.ru/ А пока давайте проговорим основы, опираясь на последние рекомендации международных врачебных ассоциаций и последние обзоры (чтобы это не было просто еще одним мнением, еще одного педиатра). § Лихорадка - не проблема сама по себе, а просто дискомфортный симптом. Нет цели снижать лихорадку, есть цель облегчать самочувствие, следить за красными флагами, лечить причину болезни (когда это возможно) и терпеливо ждать выздоровления. При терапии неопасных инфекций без осложнений (ОРВИ, гастроэнтерит, грипп и тд) главная цель лечения ребенка с лихорадкой — улучшить его общий комфорт, а не просто нормализовать температуру тела. Лихорадка — это защитный физиологический механизм для борьбы с инфекцией. Клинический отчет AAP “Fever and Antipyretic Use in Children” https://publications.aap.org/pediatrics/article/127/3/e20103852/65016/Fever-and-Antipyretic-Use-in-Children Помните о том, что если у ребенка нет сопутствующей соматической патологии (например, порока сердца и др.) и при повышении температуры он пьет/ест/ интересуется происходящим вокруг/играет, температуру рекомендуется снижать только при значениях выше 39,0 °С. Рекомендация Союза педиатров России https://www.pediatr-russia.ru/parents_information/soveti-roditelyam/likhoradka.php Давать парацетамол или ибупрофен только тогда, когда ребенок испытывает явный дискомфорт или стресс. Гайдлайн NICE Fever in under 5s: assessment and initial management https://www.nice.org.uk/guidance/NG143 § Чередование или смешивание парацетамола и ибупрофена - неоптимальная, и потенциально опасная практика в педиатрии AAP: Комбинированная терапия потенциально повышает риск ошибок дозирования со стороны родителей и может привести к побочным эффектам. По этой причине педиатрам рекомендуется продвигать использование монотерапии. (ссылка та же) СПР: Чередование этих двух антипиретиков или применение комбинированных препаратов (например, Ибуклин Юниор) не имеет преимуществ перед монотерапией, не усиливает жаропонижающий эффект, но может потенцировать побочные эффекты обоих и вызвать острую почечную недостаточность вследствие их передозировки. Если с лихорадкой справиться не удается, рассмотрите постепенный переход с одного препарата на другой, но продолжая монотерапию. (ссылка та же) NICE: Инструкция четкая — не давать оба препарата одновременно. Переходить с одного на другой можно только в случае, если ребенок продолжает испытывать сильный дискомфорт, но регулярное рутинное чередование не поддерживается. (ссылка та же) § Расчет дозы препарата производится строго по весу, а не по возрасту ребенка До 15% родителей случайно дают детям субтоксические или некорректные дозы. Безопасные разовые дозы составляют: - Парацетамол: 10–15 мг/кг каждые 4–6 часов (макс. 60 мг/кг в сутки). - Ибупрофен: 10 мг/кг каждые 6 часов (макс. 40 мг/кг в сутки). Родители, ориентирующиеся на вес, а не на возрастные таблицы, совершают значительно меньше ошибок. Применение парацетамола и ибупрофена при лечении лихорадки и острой боли легкой и средней степени тяжести у детей: консенсусные заявления итальянских экспертов 2021 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8534871/ Жаропонижающие препараты: польза и нежелательные последствия И.Н. Захарова с соавт, 2022 https://www.med-sovet.pro/jour/article/view/6986 Рекомендации по симптоматическому лечению лихорадки у детей: систематический обзор литературы и оценка качества с использованием AGREE II https://bmjopen.bmj.com/content/7/7/e015404 § Никакого аспирина, анальгина и нимесулида! 1) Аспирин AAP: Никогда не давайте аспирин детям или подросткам. Это связано с синдромом Рея — редким, но серьезным состоянием, которое может привести к смерти https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/fever/Pages/Fever-and-Your-Baby.aspx СПР: Ацетилсалициловая кислота (аспирин) не применяется у детей до 18 лет ввиду опасности развития фатального синдрома Рея (токсическая энцефалопатия с жировой дегенерацией печени) https://www.rmj.ru/articles/pediatriya/Acetilsalicilovaya_kislota_i_sindrom_Reya/ 2) Анальгин Самый спорный препарат. Он запрещен или жестко ограничен более чем в 40 странах мира (включая США, Великобританию и страны ЕС) еще с 1970–1980-х годов. Главная причина — риск развития агранулоцитоза (резкого падения уровня лейкоцитов в крови, из-за чего организм теряет защиту перед любыми инфекциями), который может развиться непредсказуемо, даже после одного приема. AAP и NICE: Эти организации вообще не упоминают анальгин (metamizole / dipyrone) в качестве препарата для домашнего лечения лихорадки у детей. Британский институт NICE в гайдлайне NG143 официально допускает использование у детей только двух антипиретиков: парацетамола и ибупрофена (ссылка выше) СПР: В РФ Анальгин все еще встречается в ампулах в составе «литической смеси» у бригад скорой помощи для экстренных ситуаций, но его категорически запрещено применять рутинно дома. Цитата СПР (из КР Минздрава): «Метамизол (анальгин) не должен использоваться как жаропонижающее ввиду опасности развития агранулоцитоза и коллаптоидного состояния». В памятках СПР для родителей добавляют: «Анальгин может вызвать тяжелое поражение крови... его применение дома недопустимо». https://pharmateca.ru/articles/Problemy-bezopasnosti-Analgina.html 3) Нимесулид. Нимесулид имеет очень высокую гепатотоксичность (токсическое действие на клетки печени), которая у детей может приводить к острому фульминантному повреждению печени и необходимости ее трансплантации. Еще в 2007–2011 годах Европейское агентство по лекарственным средствам (EMA) запретило системное применение нимесулида у детей младше 12 лет. FDA (США) препарат к применению у детей не одобряло вовсе. Соответственно, ни AAP, ни NICE не рассматривают его в педиатрических гайдлайнах. https://www.drugs.com/medical-answers/nimesulide-3571533/ СПР: В России в начале 2000-х годов нимесулид массово рекламировался в детских сиропах. СПР провел большую работу, чтобы убрать его из детской практики, и в 2007 году Минздрав РФ официально запретил использование нимесулида у детей до 12 лет. Цитата КР Минздрава: «Нимесулид, который широко применялся в прошлые годы, у детей до 12 лет не используется из-за риска развития токсического гепатита» https://pharmvestnik.ru/content/news/Vybiraem-jaroponijaushee-sredstvo-dlya-rebenka.html § Физические методы охлаждения (обтирания водкой/уксусом/холодной водой) неэффективны и потенциально опасны После прекращения озноба - ребенка важно раздеть, дать возможность отдавать лишнее тепло. Этого вполне достаточно. Дополнительные обтирания холодной водой или спиртовыми растворами не рекомендуются. HAS и NICE отмечают, что они приносят лишь кратковременный эффект, но резко усиливают дискомфорт ребенка (вызывают озноб, дрожь и плач). Растирания алкоголем или уксусом опасны токсическим отравлением через кожу и дыхательные пути. Кожа ребенка мгновенно впитывает токсины, а ледяная вода лишь провоцирует спазм сосудов, блокируя отдачу излишнего тепла наружу. (AAP и NICE ссылки те же) HAS: https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2016-10/rapport_delaboration_-_prise_en_charge_de_la_fievre_chez_lenfant.pdf Союз педиатров России еще более категоричен: “Никогда! не используйте для этих целей уксус или спиртовой раствор, вы рискуете травмировать, обжечь нежную тонкую кожу.” (ссылка та же)

Кровь из носа — это 10 минут паники у 90% родителей и полное игнорирование у остальных 10%. ➡️ И обе крайности не помогают. На самом деле разобраться, что делать — можно один раз и на всю жизнь. Девять из десяти кровотечений идут из передней части перегородки, и это останавливается пальцами. 📌 Что вас ждет в гайде: — правильный алгоритм остановки кровотечения из носа; — шесть сценариев: ударили, поковырял, сухой воздух от батареи, «подпрыгнуло давление», кроворазжижающие препараты, ребенок — и что делать в каждом отдельном случае; — разбор типичных ошибок: запрокидывание головы, предметы в ноздрю, перекись, лед; — красные флаги, на которые нужно обратить внимание и вызывать скорую. Делитесь в комментариях, что вы делаете при кровотечении из носа? Признавайтесь, взрослые, бывает паника?

Отличная методичка по помощи при носовых кровотечениях от ЛОР врача. Рекомендую

Пост о наружном отите, или “Ухо пловца” Это типичное летнее заболевание детей, связанное с купанием и частым попаданием воды в наружный слуховой проход. § Как вода может навредить ушам? В норме слуховой проход защищен ушной серой, как смазкой. Сера создает кислую среду, которая сдерживает рост микробов и грибков. Но когда ребенок долго ныряет, вода вымывает эту механическую защиту и изменяет pH. Кожа размокает (мацерируется), и в нее легко проникают бактерии (обычно синегнойная палочка или золотистый стафилококк) или грибки (обычно кандида). § Как распознать наружный отит? В отличие от среднего отита (который часто идет “в комплекте” с насморком), наружный отит ведет себя иначе. Он возникает обычно без симптомов ОРВИ, усиливается вечером или ночью, и имеет следующие признаки: 1) Ребенок жалуется, что ухо чешется, болит и/или «плохо слышит» - но не “стреляет” 2) Боль резко усиливается, если аккуратно потянуть за ушную раковину или нажать на козелок (хрящик перед ухом). Также боль может усиливаться при жевании. 3) Слуховой проход снаружи выглядит суженным. 4) Из уха может сочиться прозрачная или желтоватая жидкость. § Может просто вода не до конца вылилась из уха? Я обычно промакиваю и вытираю ухо внутри ватными палочками. Это типичная ошибка родителей, не делайте так! Пытаясь «просушить» ухо палочкой, вы совершаете две опасные вещи: - Стираете остатки защитного слоя серы, - Оставляете невидимые глазу микроцарапины на нежной коже, открывая «ворота» для инфекции. У врачей есть поговорка: в ухо нельзя вставлять ничего, что по размеру тоньше вашего локтя! § Тогда как мне предотвратить отит у ребенка во время активных игр в воде? 1) Сушите уши правильно. Сразу после выхода из воды наклоните голову ребенка набок и чуть пооттягивайте ушную раковину назад и вверх, чтобы жидкость вытекла. Аккуратно промокните только внешнюю часть раковины мягким полотенцем. 2) Используйте фен. Если вода “застряла в ухе”, включите фен на самый слабый/прохладный режим и подержите его на расстоянии 30 см от уха. 3) Профилактическое закапывание лекарств. Если у ребенка нет шунтов (трубочки в барабанных перепонках, их устанавливают во время плановой операции из-за частых отитов) и нет повреждения перепонки (то есть дырки, это должен проверить врач), то после купания можно использовать капли с борным спиртом. Их можно сделать даже самим: смешайте белый уксус (9%) и медицинский спирт в пропорции 1:1. Капните по 2–3 капли в каждое ухо, 1-2 раза в день ПОСЛЕ завершения водных процедур. Спирт испаряет воду, а уксус восстанавливает кислую среду. Этим методом пользуются профессиональные пловцы, так как наружный отит - это их частая проблема. 4) Используйте механическую защиту ушей. Надевайте силиконовую шапочку для плавания, закрывающую уши, или специальные мягкие беруши. § Что делать если ухо уже заболело? ПЕРВОЕ обезболить. Дайте ребенку ибупрофен или парацетамол в возрастной дозировке. Наружный отит очень мучителен, боль мешает спать и жевать. ВТОРОЕ покажите врачу. Обратитесь к педиатру или ЛОРу для осмотра уха отоскопом. Нужно убедиться, что барабанная перепонка цела. От этого зависит выбор безопасных лечебных капель (если есть перфорация - разрешены только капли, которые при затекании в среднее ухо не повреждают слух; если перфорации нет - можно любые капли, одобренные для лечения наружного отита). ТРЕТЬЕ местное лечение. Применяйте назначенные врачом ушные капли с антибиотиком, иногда с противогрибковым компонентом и стероидом (обычно курс 7–10 дней). Системные антибиотики (внутрь) при неосложненном наружном отите не нужны, лучше работают именно капли. ЧЕТВЕРТОЕ сухой режим. К сожалению, если отит уже развился, придется запретить ребенку купание на время лечения (то есть на 7-10 суток, до полного заживления). Во время мытья в душе закрывайте уши ребенку ватными шариками, смазанными вазелином. § Ну ок. А какие-то красные флаги есть? Осложнения наружного отита бывают редко, но следите вот за чем: - у ребенка поднялась высокая температура, - отекла или покраснела кожа за ухом, - ушная раковина начала оттопыриваться вперед - появилась слабость мышц лица (парез, то есть неполный паралич). Это признаки распространения инфекции, и они требуют немедленного повторного осмотра врачом. § Где почитать подробнее? https://www.nationwidechildrens.org/conditions/otitis-externa-swimmers-ear https://kidshealth.org/en/parents/swimmer-ear.html https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/ear-nose-throat/Pages/swimmers-ear-in-children.aspx https://www.rch.org.au/kidsinfo/fact_sheets/Outer_ear_infection_(otitis_externa)/ https://www.clinicalguidelines.scot.nhs.uk/ggc-paediatric-guidelines/ggc-paediatric-guidelines/emergency-medicine/acute-otitis-externa-in-children-emergency-department-paediatrics-541/ https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9471510/ § Я сам(а) смотрю в уши эндоскопом, как мне не спутать средний отит и наружный? Напоминаю, что наружный отит - это воспаление ДО перепонки, а средний - воспаление ЗА перепонкой. Чтобы не спутать - научитесь правильно использовать такой эндоскоп https://vk.ru/wall-141911698_3765 https://t.me/DrButriy/6214 и смотрите побольше врачебных видео со средним отитом. Чем больше ваша насмотренность - тем ниже риск перепутать. https://t.me/DrButriy/6826 https://vk.ru/wall-141911698_4050 При сомнениях - закажите онлайн консультацию у педиатра или ЛОРа и покажите ему ваши видеозаписи прямо из отеля, посреди отпуска. Обычно это самый удобный и надежный вариант.

Родителям: - Краткая толковая статья https://pots.net/pots-diagnostic-criteria-how-pots-is-diagnosed/ - POTS UK, один из лучших европейских порталов с понятными памятками, схемами диеты и упражнений https://www.potsuk.org/ - Johns Hopkins Medicine: POTS Guide, простое и понятное руководство для родителей и пациентов https://www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/postural-orthostatic-tachycardia-syndrome-pots Коллегам: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK541074/ https://publications.aap.org/pediatrics/article/150/1/e2021054945/188336/Pediatric-Postural-Orthostatic-Tachycardia https://www.dysautonomiainternational.org/page.php?ID=30 https://onlinecjc.ca/article/S0828-282X(19)31550-8/fulltext https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11472415/ https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1443950625016543

О синдроме постуральной ортостатической тахикардии (POTS) § О чем речь? Синдром постуральной ортостатической тахикардии (Postural Orthostatic Tachycardia Syndrome, POTS) это не самостоятельная болезнь, а клинический синдром, связанный с нарушением работы вегетативной нервной системы (дизавтономией). Чаще всего он встречается у подростков и молодых женщин. Главная проблема при POTS — организм «забывает», как правильно сужать сосуды при переходе из горизонтального в вертикальное положение, из-за чего кровь под силой тяжести депонируется в нижних конечностях и брюшной полости. § Как это проявляется? Симптомы делятся на две основные группы: 1) Ортостатические (появляются в положении стоя, уходят лежа). Выраженное головокружение и пресинкопальные состояния (предобморок, потемнение в глазах). Ощущение чрезмерного сердцебиения, дрожь в теле, слабость, одышка. Акроцианоз (синюшность или багровый оттенок стоп и кистей в положении стоя). 2) Неортостатические. Хроническая усталость и «мозговой туман» (проблемы с концентрацией внимания). Нарушения ЖКТ (тошнота, вздутие, спазмы, гастропарез). Нарушения сна и непереносимость физических нагрузок. § Как ставится диагноз? Диагноз POTS ставится исключительно клинически на основе активной ортостатической пробы (Active Stand Test) или тилт-теста (Tilt Table Test). Критерии диагностики: 1) Прирост частоты сердечных сокращений при переходе из положения лежа в положение стоя (в течение первых 10 минут) должен составлять: - 30 ударов в минуту для взрослых (старше 20 лет) или - 40 ударов в минуту для подростков (12–19 лет), или - абсолютная ЧСС в положении стоя превышает 120 уд/мин. 2) Отсутствие ортостатической гипотензии (падение АД не должно превышать 20/10 мм рт. ст. в первые 3 минуты стояния). 3) Хронический характер: симптомы сохраняются не менее 3 месяцев (в ряде гайдлайнов рекомендуется брать за критерий длительность от 6 месяцев). § С чем важно не спутать POTS? (Дифференциальный диагноз) Поскольку тахикардия является частым и неспецифическим симптомом, POTS легко спутать со следующими состояниями: 1) Истинными аритмиями (исключаются с помощью ЭКГ и Холтеровского суточного мониторирования). 2) Неадекватной синусовой тахикардией (Inappropriate Sinus Tachycardia, IST). При ней пульс высок всегда (даже лежа и во сне), при POTS — пульс в покое нормальный. 3) Анемией и дефицитом железа. 4) Эндокринной патологией (гипертиреоз, феохромоцитома, недостаточность надпочечников). 5) Обезвоживанием 6) Синдромом декондиционирования (длительный постельный режим). 7) Тревожными расстройствами и депрессией. (ВАЖНО: паническая атака вызывает тахикардию, но POTS — это первичная физиологическая дисфункция, а не просто «нервы»). Самая частая трагедия пациентов с POTS — это годы, проведенные у психиатров с ошибочными диагнозами «генерализованное тревожное расстройство» или «паническое расстройство». Врачу крайне важно четко разграничивать соматическую тревогу и психиатрическую. § С чем сочетается POTS? (Коморбидность) POTS редко приходит один. Эксперты выделяют классическую триаду и частые ассоциации: 1) Синдром Элерса-Данлоса и гипермобильность суставов (рыхлая соединительная ткань мешает венам нормально сокращаться). 2) Синдром активации тучных клеток (MCAS) — проявляется странными аллергическими реакциями, крапивницей, дермографизмом. 3) Синдром хронической усталости (ME/CFS) и Long-COVID (вирусы часто выступают триггером POTS). 4) Мигрени 5) Синдром раздраженного кишечника (СРК). § Как это лечится? Единой таблетки от POTS нет. Лечение подбирается индивидуально под субтип (невропатический, гиперадренергический или гиповолемический). 1я линия терапии Немедикаментозное лечение (база). - Увеличение потребления соли и воды: до 2–3 литров жидкости и 6–10 граммов соли в день (для увеличения объема циркулирующей крови) при отсутствии противопоказаний. - Медицинский компрессионный трикотаж, колготки или высокие чулки (не гольфы!), а также компрессионный бандаж на брюшную область. - Специальные тренировки (протокол Левина / Программа CHOP). Упражнения начинаются строго в горизонтальном или полусидячем положении (гребной тренажер, лежачий велотренажер, плавание) с постепенным переходом к вертикальным нагрузкам. 2я линия терапии Медикаментозная терапия (назначает врач!) - Бета-блокаторы (в низких дозах, например, пропранолол) для контроля ЧСС - Ивабрадин - урежает пульс, не влияя на артериальное давление. - Флудрокортизон - помогает задерживать натрий и увеличивать объем крови. - Мидодрин (альфа-1-агонист) - сужает периферические сосуды. § Какой прогноз? POTS не является смертельным заболеванием и не сокращает продолжительность жизни. Однако он существенно снижает ее качество (иногда до уровня тяжелой хронической сердечной недостаточности). У подростков прогноз отличный — большинство «перерастает» синдром к 20–25 годам. У взрослых состояние имеет волнообразное течение с периодами ремиссий и обострений (на фоне инфекций, стресса или жары). При правильном подборе терапии и образа жизни большинство пациентов возвращается к полноценной активности. § Погодите, а Синдром хронической усталости - не то же самое ли? Связь между POTS и СХУ (Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome, ME/CFS) настолько сильна, что ученые часто называют их «двумя сторонами одной медали» — у них общий нейроиммунный фундамент, который часто активируется после перенесенных вирусов (например, Long-COVID). По данным исследований, около 27% (четверть) пациентов с установленным ME/CFS соответствуют жестким критериям POTS. В обратную сторону статистика еще более впечатляющая: до 50-60% пациентов с POTS страдают от системных проявлений выраженного ME/CFS (включая ключевой симптом — постнагрузочное недомогание). Но строго говоря - это не одно и то же. Предполагается что главный связующий элемент — гипоперфузия головного мозга. Когда человек с POTS встает, кровь устремляется вниз, мозг и ткани испытывают микроишемию. Организм отвечает на это выбросом гормонов стресса. Это приводит к истощению митохондрий, выраженной хронической усталости и феномену «мозгового тумана» (brain fog), который одинаково сильно инвалидизирует пациентов обеих групп. ВАЖНО: при чистом POTS дозированные физические нагрузки (протокол Левина) помогают за счет тренировки сосудистого тонуса. Но если у пациента есть коморбидный ME/CFS, классический фитнес ему противопоказан. Любая чрезмерная нагрузка вызовет тяжелый откат. Реабилитация таких пациентов должна быть очень мягкой и строго горизонтальной. § Да все с вами понятно, снова придумали какую-то ерунду и будете с ней носиться, оправдывая каждого лентяя и ипохондрика. Раньше ничего такого не было, и жили как-то. Этак каждый заявит что у него POTS и СХУ, прикольная отмазка. Да, многие люди склонны воспринимать такие диагнозы с большим скепсисом, и такая реакция понятна: у POTS нет одного анализа, или рентгенограммы, или специфичного изменения на ЭКГ, по которому диагноз можно было бы доказать, а симптомы кажутся слишком субъективными и легко симулируемыми. Однако врачи и ученые выделяют такие диагнозы не от скуки, а потому что существует значительная группа пациентов, которая имеет выраженное снижение качества жизни, годами ходит по врачам и получает только “отрицательный диагноз”, типа: “Я все проверил, у вас нет аритмии, сердечной недостаточности, анемии, заболеваний щитовидной железы и тд и тд”, но это только усиливает тревогу - пациент знает что его состояние это точно не норма, и отсутствие четкого названия добавляет ему тревоги. Постановка “положительного диагноза” (у вас POTS, вот, почитайте о нем тут) - как правило, сама по себе приносит значительное облегчение. И потому что семья и подросток могли всерьез опасаться того, что врачи пропускают что-то очень опасное. И потому, что четкая программа помощи, быстро приносящая первое облегчение - улучшает качество жизни и вселяет веру в возможность излечения. POTS сейчас активно обсуждается врачами как недодиагностированная проблема на стыке неврологии и кардиологии, особенно в свете последних консенсусов и гайдлайнов (AAS, Heart Rhythm Society, Canadian Cardiovascular Society) и обновленных обзоров. § Где почитать подробнее?

Ладно, летний перерыв в вебинарах официально признан завершенным. Надеюсь, вы скучали также как я )) Обдумывал тут, про что мне самому будет интересно готовить новые вебинары, и однозначно ответил себе - про синдромальный подход. Подход к диагностике и лечению конкретного диагноза педиатру легче найти, чем подход к синдрому; а вот синдромальные диагнозы ставят врачей в тупик чаще всего. Такие синдромы как рецидивирующие визинги (свистящие хрипы), боли в суставах/хромота, повторная рвота, внезапная пурпура или хроническая диарея. И начать хочу с самого очевидного, частого и пугающего многих детских врачей синдрома - лихорадки. Итак, 9го сентября я проведу вебинар "Лихорадка у детей. Синдромальный подход и алгоритмы принятия решений". Вебинар будет актуален педиатрам, семейным врачам, врачам/фельдшерам скорой помощи и въедливым родителям. Мы привыкли, что в 90% случаев лихорадка у ребенка связана с банальной и самопроходящей вирусной инфекцией. Но как не пропустить те самые 10%, где скрываются тяжелые бактериальные инфекции, дебют системного ЮИА или редкий периодический синдром? На вебинаре мы разберем такие темы как: - Младенцы до 90 дней: почему здесь не работает «подождем 3 дня» и какие современные протоколы определяют тактику врача. - Лихорадка без очага: пошаговый алгоритм обследования. - Красные флаги ревматологии: когда пора назначать АНФ, ферритин и генетические тесты на периодические синдромы (FMF, PFAPA и др.) - Длительная лихорадка: диагностический поиск, когда антибиотики не помогают. - Психогенная лихорадка и термоневроз: как экологично доказать это подростку и его родителям. - Тепловое истощение и тепловой удар, в чем отличие от лихорадки? - Красные флаги “обычной” лихорадки при ОРВИ - Правда ли что полезнее терпеть лихорадку, чем сбивать ее - от этого иммунитет крепнет? И многое другое. Регистрация уже открыта: https://sergeibutrii.ru/ PS Обещанные ранее мной апдейты/римейки старых вебинаров я тоже непременно проведу осенью, как обещал. Не волнуйтесь, кто ждет именно их - будут.