Занимательная эндокринология

Не складывается убедительного представления о...

❗️ Коллеги, новый вебинар! 18 октября в 11:00 по Москве проведу вебинар «Диффузный токсический зоб». Разберем патогенез, подбор терапии и снижение дозы, тактику при рецидиве и многое-многое другое. Подробности и регистрация в боте: https://t.me/FunWithMedicineBot Нажмите /start.

Генетические паспорта и инкретины Раньше пациенты регулярно приходили с запросом проверить гормоны, чтобы найти ПРИЧИНУ, почему они не могут похудеть. Понятно, что дело было не в фетише на поиск эндокринной патологии, а в желании решить проблему. Поэтому, когда в нашем арсенале появились похудательные укольчики, запросов на сдачу всего прайс-листа гормональных показателей стало меньше. Но теперь люди приходят с другим запросом. «Доктор, колю похудательные укольчики, доза уже приличная, калории считаю, хожу в зал 2-3 раза в неделю, десятки тысяч шагов, а вес стоит. ЭТО КАК?» Разброс ответа на инкретины действительно большой. Напомню: в оригинальном исследовании тирзепатида за 72 недели на максимальной дозе 15 мг среднее снижение массы тела составило ~21%. При этом ≥20% веса потеряли 57% участников, то есть далеко не все. Даже в вылизанных условиях РКИ вариабельность ответа огромна. Отсюда у пациентов и возникает закономерный вопрос: ПОЧЕМУ? Чтобы оседлать этот спрос, коммерческие генетические лаборатории начали предлагать тесты на генетическую чувствительность к инкретинам. Ко мне уже приходят пациенты с распечатками: «Смотрите, у меня такой-то полиморфизм генов GLP1R и GIPR, поэтому низкая чувствительность к семаглутиду и высокий риск побочек. Давайте тирзепатид» (или наоборот). Да, есть работы, где отдельные полиморфизмы генов рецепторов GLP-1 и GIP ассоциированы с ответом на терапию или побочными эффектами. Но, как и в большинстве историй с полиморфизмами, эти эффекты скромные, а вклад в ответ минимален по сравнению с клиническими предикторами. Сами авторы подобных статей всегда в заключении пишут, что это гипотезы для будущих исследований, а не основание для клинических решений. Коммерческие же панели не валидированы проспективно в крупных независимых исследованиях. Поэтому предсказательной силы не хватает, чтобы на их основе выбирать препарат конкретному человеку. Самый надежный предиктор давно известен: динамика на старте терапии. Если через 12-16 недель, уже на рабочей дозе, снижение меньше 5%, шансы на хороший долгосрочный ответ невысоки. Тогда стоит разбирать приверженность, дозу, переносимость, сопутствующие препараты и вторичные причины, а не спонсировать генетические лаборатории с промокодом сикссэвэн от научпоперов с ютуба. Так что, коллеги, если к вам придут с таким паспортом, можно кивнуть: «Окей, сдали и сдали». И дальше работать в нашем ремесленном русле: назначаем, титруем, оцениваем в динамике.

Снижают ли статины тестостерон? 👀

Пролактин на антипсихотиках: капелюшечки наносят ответный удар После поста про гиперпролактинемию на антипсихотиках мне написала коллега с обратной связью – вежливой, аргументированной и со ссылками. Уж мы-то, эндокринологи, знаем, что нормальное функционирование системы невозможно без баланса положительной и отрицательной обратных связей. Хе-хе. Так что, дорогая коллега, шлю вам лучи добра и, как условились, отвечаю подробно – в виде поста. Коллега подняла два тезиса, оба со ссылкой на оригинальное исследование: 1. При правильном подходе назначение каберголина не влияет на эффективность основной терапии у психиатрических больных. 2. Если гиперпролактинемию не контролировать, она может привести к пролактиноме. Отвечу по порядку. Про отсутствие негативного влияния каберголина на эффективность психотропной терапии Коллега ссылается на открытое проспективное исследование: группу каберголина (44 человека) сравнили с контролем (40 человек). Старт с 0.25 мг/нед, титрация по 0.25–0.5 мг с шагом раз в месяц под контролем пролактина, психотропную терапию не меняли, эндокринолог осматривал раз в 1–2 месяца. Вывод авторов: длительная терапия каберголином эффективна и безопасна у пациентов с психическими расстройствами. К сожалению, отсутствие доказательства вреда в одном исследовании ≠ доказательству отсутствия вреда. Плюс у этой конкретной работы есть нюансы с дизайном. Цитирую текст исследования: «Рандомизация не проводилась, так как пациенты попадали в разные группы в зависимости от их желания принимать каберголин»; «Продолжительность психического расстройства в группе каберголина 3 (0,8—7) лет, в группе контроля 5 (2—10) лет»; «В группе пациентов, принимавших каберголин, было меньше обострений, чем в контрольной. Возможно, это связано с более низкой комплаентностью пациентов контрольной группы, ввиду чего они отказывались как от лечения каберголином, так и от регулярного приема психотропных препаратов». То есть группы собраны исходя из желания пациентов принимать или не принимать каберголин, что уже делает их несопоставимыми. А разницу в обострениях авторы сами объясняют тем, что контрольная группа хуже принимала препараты. Каберголин достался более комплаентным пациентам с меньшим стажем болезни. Универсальный вывод о безопасности каберголина для компенсации психиатрической патологии отсюда не следует. Можно сказать, что у отобранных, наблюдаемых и комплаентных пациентов при медленной титрации в конкретной работе обострений не выявили, но это уже не так универсально. И это не значит, что каберголин нельзя ни в коем случае. Под контролем психиатра, с медленной титрацией – безусловно, можно и нужно. Это не противоречит тому, что я написал в посте. Повторю: капелюшечки достинекса не должны быть универсальной первой линией. Кейсы обострения психоза на агонистах дофамина в литературе описаны, да и моя пациентка – живой пример. По поводу риска развития пролактиномы из-за отсутствия контроля гиперпролактинемии на антипсихотиках Вот это вообще не соответствует моей картине мира. Насколько мне известно, никем не было показано, что гиперпролактинемия вызывает пролактиному. Эпидемий пролактином у рожавших женщин, вроде бы, не отмечается. Да, в публикациях по фармаконадзору есть опасения конкретно про рисперидон и аденомы гипофиза. Но я бы относился к таким сообщениям критически из-за detection bias: на рисперидоне все знают, что надо измерить пролактин → видят высокий → делают МРТ → находят инциденталому, которых в популяции и так до 5–10%. Плюс возможна обратная причинность. МРТ и пролактин до старта психофармакотерапии делают не всем, так что часть «нейролептических гиперпролактинемий» – это недиагностированные пролактиномы, существовавшие до лечения. Кейс из статьи это хорошо иллюстрирует. «У одной пациентки при проведении МРТ головного мозга была выявлена аденома гипофиза размером 4×13×6 мм. Пациентка более 13 лет страдала психическим расстройством и принимала нейролептики. Клиническая симптоматика ГАН появилась спустя несколько лет после начала психотропной терапии. Можно предположить, что в данном случае гиперпролактинемия на фоне приема нейролептиков привела к развитию аденомы гипофиза. ... Эффективная доза каберголина составила 2,75 мг в нед. ... При контрольном МРТ головного мозга через 12 мес терапии каберголином аденома была прежних размеров». Не берусь утверждать однозначно, безусловно, резистетные пролактиномы существуют. Но образование, которое за год приема 5.5 таблеток достинекса в неделю не уменьшилось ни на миллиметр, гораздо больше похоже на гормонально неактивную инциденталому плюс лекарственную гиперпролактинемию. Ну и общая арифметика. Антипсихотики принимает около 2% взрослого населения, и уже несколько десятилетий. Если бы неконтролируемая гиперпролактинемия способствовала возникновению пролактином, ландшафт современной нейроэндокринологии был бы несколько другим. Пролактином действительно выявляют больше, чем раньше, но растет эта кривая примерно пропорционально доступности МРТ. Резюмирую. Очень благодарен за письмо – возражения с аргументами и ссылками двигают дискуссию, а меня заставили лишний раз почитать литературу. Но противоречий со своим исходным постом я не нашел: одно нерандомизированное исследование на отобранных пациентах не позволяет сделать универсальных выводов о безопасности по умолчанию, а превращение лекарственной гиперпролактинемии в пролактиному пока остается гипотезой без подтверждения. Если что-то упустил – пишите еще. Всем шлю лучей добра. 🙃

У меня тут случился феномен Баадера-Майнхоф: вчера произошла ситуация, а сегодня увидел статью об этом. Приходил пациент с субклиническим тиреотоксикозом. На семаглутиде похудел на ~20 кг за 6 месяцев. А еще много лет принимал левотироксин 150 мкг со стойким эутиреозом. И вот после семаглутидного похудания ТТГ провалился в 0 – масса тела стала меньше, потребность в левотироксине снизилась, а доза оставили прежней. И тут же в JCEM попалась статья, где авторы ругаются, что врачи не контролируют вовремя ТТГ у похудевших на агонистах ГПП-1. Это, конечно, не вопрос жизни и смерти, но вовремя снизить дозу левотироксина, а у кого-то и отменить капелюшечки – дело хорошее.

Отец знакомого работает в Минздраве. Сегодня срочно вызвали на совещание. Вернулся поздно и ничего не объяснил. Сказал лишь стирать халат и учить наизусть критерии сахарного диабета. Сейчас едем куда-то далеко за фонендоскопом. Не знаю что происходит, но мне кажется началось...

О повышении пролактина на антипсихотиках и капелюшечках достинекса На днях на приеме была пациентка, которая в рамках основного психиатрического диагноза получает рисперидон. На его фоне у неё пропали месячные и выявили увеличение пролактина выше 4 норм. Ей продолжили рисперидон, так как его не отменить, и накатили сразу 1.0 мг каберголина в неделю. Через 10-14 дней пациентка и её мама отметили резкое ухудшение в плане контроля основного заболевания и перестали принимать каберголин, после чего все стабилизировалось. И вот они пришли за вторым мнением. Я часто рассказываю, что отменяю капелюшечки достинекса. Но тут некапелюшечку уже отменили за меня. Поэтому выступаю с новым лозунгом: Повышение пролактина на антипсихотиках – не симптом недостаточности каберголина. Давайте разберемся как тут правильно поступить. Сначала немного контекста. Лекарственная гиперпролактинемия – частая история, особенно в психофармакологии. Степень выраженности зависит от группы и даже конкретного препарата. Часто говорят про повышение пролактина на антидепрессантах. Действительно, серотонин стимулирует секрецию пролактина, но эффект слабый. За всю практику я не помню, чтоб видел на антидепрессантах клинически значимое повышение пролактина: максимум в пределах двух норм, без нарушений цикла или галактореи. Да и почти всегда причина повышения пролактина в пределах двух норм – сон, стресс, макро-пролактин и далее по списку. А вот на антипсихотиках пролактин может повышаться значимо. Секреция пролактина находится под постоянным ингибирующим контролем дофамина. Антипсихотики блокируют действие дофамина: ингибирующий эффект пропадает – возникает гиперпродукция пролактина с последующими возможными издержками его избытка. И тоже степень гиперпролактинемии зависит от препарата. В одной работе на оланзапине показали увеличение пролактина в пределах 1-4 нг/мл, на галоперидоле на ~+17 нг/мл, на рисперидоне +45-80 нг/мл. В целом, это соотносится с тем, что я видел: помню единичных пациентов с клинически значимым повышением пролактина на оланзапине или кветиапине, а вот на галоперидоле, рисперидоне и амисульприде – мое почтение. И тут возникает проблема. Видя клинически значимое повышение пролактина, возникает условный рефлекс сразу бахнуть капелюшечку достинекса. Но каберголин, напомню, является агонистом дофамина. А большинство антипсихотиков – это антагонисты дофамина, которые пациентам назначили не просто так. Видите противоречие? Так что назначение каберголина в больших дозах здесь гипотетически может нарушить контроль основного заболевания и привнести продуктивную симптоматику, за что ни пациент, ни его близкие, ни лечащий психиатр спасибо не скажут. Плюс, каберголин сам по себе еще дополнительно может спровоцировать импульсивное поведение, но это уже другая история. Как правильно: 1. Нет явной клиники (нарушения МЦ, галакторея, эректильная дисфункция, гинекомастия), то это просто красная циферка на бумажке, контроль в динамике. 2. Если, как в случае упомянутой пациентки, клиника есть. Исходим из предположения, что психиатр в курсе проблемы и смена антипсихотика на менее «пролактиногенный» – не вариант, ввиду тяжести основного заболевания. Тогда первым пунктом являются не капелюшечки достинекса, а добавление к терапии арипипразола. Да, это тоже антипсихотик, но он является частичным агонистом дофаминовых рецепторов, и за счет этого снижает пролактин. Эффект есть уже на небольших дозах: 5 и 10 мг сопоставимы по снижению пролактина. 3. Если добавление арипипразола не сработало, гипогонадизм сохраняется, антипсихотик отменить нельзя, каберголин не назначить — как в кейсе выше? Тогда дело за заместительной гормональной терапией. Дальше уже по ситуации. Резюмируем. Клинически значимое повышение пролактина на антипсихотиках – не симптом недостаточности каберголина в организме. Капелюшечки достинекса – не первая линия. Сначала обсудите с психиатром замену антипсихотика или добавление арипипразола. И только если все это не работает – обсуждаем заместительную гормональную терапию. Перешлите знакомым психиатрам и всем сочувствующим. 🌚

Почему они делают это

Каждый раз